Речиси 50 години, лекарите користат лекови со сулфаниламид за лекување на дијабетес мелитус тип 2, и покрај фактот дека нивниот механизам за намалување на шеќерот е доста сложен.
Подготовките на групата сулфонамид главно влијаат на бета клетките на панкреасот, а со тоа се засилува главното и прандичкото производство на инсулин.
Препаратите на сулфаниламид имаат мал екстра-панкреасен ефект. Заедно со ова, добро долгорочно гликемиско следење за време на терапијата со сулфонамиди:
- го намалува вишокот на производство на гликоза од црниот дроб;
- го подобрува секреторен одговор на инсулин на внесувањето храна;
- го подобрува ефектот на инсулин врз мускулите и масното ткиво.
Сулфаниламидите се поделени на лекови од прва генерација (тие во моментов не се користат во Русија) и лекови од втора генерација, списокот е како што следува:
- глипизид
- гликлазид
- глицидон
- глибенкламид,
како главна група за третман на дијабетес.
Подготовката на глимепирид на групата сулфонамид, заради неговите уникатни карактеристики, се однесува на супстанциите што ја намалуваат шеќерот од третата генерација.
Механизам на дејствување
Механизмот на дејствување на лекови на групата сулфаниламид, кој помага да се намали нивото на шеќер, се заснова на стимулација на секреција на инсулин, регулиран со калиум канали чувствителни на АТП во плазма мембрана на бета клетка.
Калиумските канали чувствителни на АТП се состојат од 2 под-единици. Една од овие субјекти содржи сулфонамид рецептор, а другата се состои директно од каналот. Кај пациенти со дијабетес мелитус тип 2, кај кои функцијата на бета клетките е зачувана до одреден степен, рецепторот се врзува со сулфонамид, што доведува до затворање на калиумскиот канал чувствителен на АТП.
Како резултат, калиумот се акумулира во бета клетките, кои потоа се деполаризирани, што го фаворизира приливот на калциум во бета клетката. Зголемувањето на количината на калциум во бета клетките го активира транспортот на гранули на инсулин до цитоплазматската мембрана на клетката со која се комбинираат, а меѓуклеточниот простор е исполнет со инсулин.
Треба да се напомене дека стимулацијата на секрецијата на инсулин од страна на секретогени не зависи од нивото на гликоза во крвта, а зголемувањето на концентрацијата на инсулин во плазма доведува до намалување на постпрандијалната и постената гликемија.
Во овој случај, сулфаниламид секретогени-HbA1 имаат изразен ефект на намалување на шеќерот, намалувањето на шеќерот се јавува за 1-2%. Кога се третира со лекови без сулфаналамид, шеќерот се намалува само за 0,5-1%. Ова се должи на премногу брзото заклучување на второто.
Лековите со сулфаниламид, веројатно, имаат некои екстра-панкреасни ефекти врз оддалечените инсулин зависни ткива и црниот дроб. Сепак, точните механизми на дејствување кои придонесуваат за намалување на хипергликемија не се утврдени до денес.
Можно е суперстимулацијата на сулфаниламид на секрецијата на хормонот-инсулин во порталниот систем на црниот дроб го подобрува ефектот на инсулин врз црниот дроб и ја намалува хипергликемијата на постот.
Нормализацијата на гликемијата ја намалува токсичноста на гликозата и со тоа се зголемува чувствителноста на инсулин лоцирана на периферијата на ткивата зависни од инсулин (маснотии, мускули).
Сулфаниламид гликлазид во дијабетес мелитус тип 2 ја враќа нарушената прва (3-5 мин) фаза на секреција на инсулин, што, пак, ги подобрува нарушувањата на втората долга фаза (1-2 часа), карактеристично за дијабетес мелитус тип 2.
Фармакокинетиката на сулфа лекови се разликува во степенот на адсорпција, метаболизам и стапка на екскреција. Лековите на списокот на втора и трета генерација не се ограничени со активни плазма протеини, што ги разликува од лекови на списокот на првата генерација.
Сите препарати на сулфаниламид се скоро целосно апсорбирани од ткивата. Сепак, почетокот на нивното дејствување и неговото времетраење зависи од индивидуалните фармакокинетички карактеристики, кои се утврдени со формулата на лекот.
Повеќето лекови за сулфа имаат релативно краток полуживот, трајно главно 4-10 часа. Бидејќи поголемиот дел од сулфонамиди се ефикасни кога се земаат двапати, и покрај краткиот полуживот од крвотокот, веројатно во бета клетките на ниво на ткиво, нивната елиминација е помала отколку од крвта.
Лекот Гликлазид сулфаниламид сега е достапен во продолжена форма и обезбедува прилично висока концентрација во плазмата за 24 часа (дијабетон МБ). Голем список на лекови со сулфа се распаѓа во црниот дроб, а нивните метаболити делумно се излачуваат од бубрезите, а делумно и од гастроинтестиналниот тракт.
Режими на дозирање и третман
Обично, третманот со сулфонамиди започнува со минимална доза и се зголемува со интервал од 4-7 дена додека не се појави посакуваниот ефект. Пациентите кои строго се придржуваат кон диетата и оние кои се обидуваат да ја намалат телесната тежина, можат да ја намалат дозата на сулфонамиди или да ги напуштат заедно.
Сепак, постојат докази дека употребата на мала доза на сулфонамиди овозможува долго време да се одржи добро ниво на гликоза.
Повеќето пациенти ги постигнуваат посакуваните нивоа на гликемија при употреба на 1/3, 1/2 од максималната доза. Но, ако за време на третманот со сулфонамиди не се појави посакуваната концентрација на гликоза, тогаш лековите се комбинираат со не-инсулин хипогликемични агенси или со инсулин.
При изборот на сулфонамиди, мора да се земат предвид неколку фактори:
- почетокот и времетраењето на дејството;
- сила;
- природата на метаболизмот;
- несакани реакции.
Механизмот на дејство на сулфонамид зависи од степенот на неговата афинитет со сулфонамид рецепторот. Во овој поглед, гликлазид, глимепирид, глибенкламид се препознаваат како најефикасни и активни.
Вреди да се одбележи дека сулфаниламидните лекови влијаат на функционирањето на калциумските канали во различни ткива и садови, што влијае на механизмот на вазодилатација. Сè уште е нејасно дали овој процес е клинички значаен.
Ако нема доволно ефикасност на лековите вклучени во списокот на сулфонамиди, можете да ја користите нивната комбинација со какви било супстанции за намалување на шеќерот. Исклучок се таинтогени - меглитиниди, кои исто така се врзуваат за рецептори на сулфонамид.
Комбинираниот третман со лекови вклучени во списокот на сулфонамиди на комплементарно дејство е дополнет со лекови кои имаат механизам различен од сулфаниламидите.
Комбинацијата на лекови со сулфонамид со метформин е доста оправдана, бидејќи таа не влијае на секрецијата на хормонот инсулин, но ја зголемува чувствителноста на црниот дроб кон него, како резултат на тоа, се зголемува ефектот за намалување на шеќерот на сулфонамиди.
Слична комбинација на лекови е многу релевантна во третманот на дијабетес тип 2. Со комбинација на сулфа лекови со инхибитори на алфа глукозидаза, помалку гликоза доаѓа од тенкото црево после јадење, така што постпрандијална гликемија се намалува.
Глитазоните ја зголемуваат чувствителноста на црниот дроб и другите инсулински зависни ткива на хормонот-инсулин, што го зајакнува механизмот на секреција на инсулин-стимулиран од сулфаниламид. Ако ја земеме предвид комбинацијата на лекови вклучени во списокот на сулфонамиди со инсулин, тогаш мислењата на лекарите за ова прашање се нејасни.
Од една страна, доколку е потребно да се препише инсулин, се претпоставува дека неговите резерви во организмот се исцрпуваат, па оттука и заклучокот дека понатамошниот третман со лекови со сулфонамид е ирационален.
Во исто време, ако пациентот кој дури и инсулин секрет е зачуван во мала мерка одбие да користи сулфаниламид, ова ќе бара уште поголемо зголемување на дозата на инсулин.
Со оглед на овој факт, саморегулацијата на метаболизмот со ендоген инсулин е многу посовршена од другите инсулинска терапија. Дури и со ограничено снабдување со бета клетки, игнорирањето на саморегулацијата е неразумно.
Списокот на лекови со сулфонамид од втората генерација на најпопуларните во Русија:
- глицидон;
- гликлазид МВ;
- глипизид;
- глимепирид;
- глибенкламид.
Индикации
При земање на сулфонамиди, нивото на HbA1c треба да се намали во рамките на 1-2%. Лековите со сулфаниламид, како и другите лекови за намалување на шеќерот, се поефикасни кај пациенти со слаба контрола на гликемијата отколку кај оние пациенти чии показатели биле близу до нормалните (HbA1c 7%).
Најрелевантните препарати на сулфаниламид за пациенти со дијабетес мелитус тип 2, кои имаат изразен недостаток во производството на инсулин, но, сепак, продавниците за инсулин во бета клетките сè уште не истекоа и тие се доволни за стимулирање на сулфонамиди.
Список на категории на пациенти со најдобри резултати:
- Дијабетесот се развива по 30 години.
- Времетраењето на болеста е помалку од 5 години.
- Хипергликемија на постот помала од 17 mmol / L.
- Нормални пациенти со прекумерна тежина.
- Пациентите се придржуваат кон препораките на нутриционист, и со висока физичка активност.
- Пациенти без апсолутен недостаток на инсулин.
Четвртина од пациентите на кои прво им беше дијагностицирана дијабетес мелитус тип 2 не реагираат на третман со сулфонамиди. За нив, неопходно е да се изберат други ефективни лекови за намалување на шеќерот.
Меѓу останатите пациенти кои добро реагирале на третманот, 3-4% губат чувствителност на сулфонамиди во рок од една година (тахифилакса, второ отпорен).
Како прво, ова се јавува како резултат на намалување на секрецијата на бета клетките и поради прекумерна тежина (зголемување на отпорност на инсулин).
Лошите резултати од третманот можат да бидат предизвикани не само од горенаведените причини, туку и од други фактори:
- мала физичка активност;
- слаба усогласеност
- стрес
- интеркурентни заболувања (мозочен удар, срцев удар, инфекција);
- назначување на лекови кои го намалуваат ефектот на сулфонамиди.
Кај некои пациенти со дијабетес мелитус тип 2, за време на третманот со сулфонамиди (глибенкламид), забележан е „синдром на јамка“, што наликува на Сомогиовиот синдром кај дијабетичари од тип 1.
Замена на глибенкламид со лек со помалку изразен хипогликемичен ефект (глимепирид) компензиран за дијабетес мелитус.
Можно е ноќната хипогликемија со употреба на глибенкламид да предизвика утринска хипергликемија кај овие пациенти, што го принудува лекарот да ја зголеми дозата на лекот до максимум. И ноќната хипогликемија во овој случај е отежната и доведува до значителна декомпензација на дијабетес наутро и попладне.
Ова е она што значи "синдром на јамка" во третманот на дијабетес мелитус тип 2 со лекови на сулфонамид. Денес, метформин (biguanide) е првиот избор на лекови за првиот дијагностициран дијабетес мелитус тип 2.
Сулфаниламидите обично се препишуваат за неуспех во третманот со оваа дрога. Ако пациентот има нетолеранција кон препарати на метформин или го одбие од други причини, сулфонамиди во дијабетес мелитус тип 2 може да се користат како базална терапија.
Контраиндикации
Препаратите на сулфаниламид се контраиндицирани во случаи на преосетливост кон нив, како и при дијабетична кетоацидоза, која е придружена со кома или без него. Ако состојбата се развие поради третман на дијабетес мелитус тип 2 со лекови вклучени во списокот на сулфонамиди, тогаш тие треба да бидат откажани и треба да се препише инсулин ДКА.
Во некои клинички испитувања кои не ги исполнија во целост високите стандарди на научни истражувања, беше пронајден висок ризик од смртност од кардиоваскуларни заболувања што се развија со сулфонамид терапија.
Но, во широката перспективна студија на британските научници, овој факт не беше потврден. Затоа, денес ризикот од кардиоваскуларни заболувања предизвикани од сулфа лекови не е докажан.
Важно! Најсериозната компликација што може да се развие со сулфаниламид терапија е хипогликемија и нејзините тешки форми. Затоа, пациентите треба да бидат максимално информирани за можноста од оваа состојба!
Хипогликемијата е тешко да се дијагностицира кај постари и бета-блокатори. Тенденција кон тоа при земање сулфонамиди се:
- Исцрпени пациенти со симптоми на неухранетост.
- Пациентите кои страдаат од хипофизата, надбубрежната или црниот дроб.
- Пациенти со изразено ограничување на внесот на калории.
- Пациентите после пиење алкохол.
- Луѓето со дијабетес по интензивно физичко напор.
Пациентите под стрес, после траума, инфекција или операција, може да ја загубат гликемиската контрола со препарати на сулфаниламид. Во овој случај, ќе има потреба од дополнителни дози на инсулин, барем како привремена мерка. Но, ризикот од развој на хипогликемија, како и ризикот дека ќе има хипогликемиска кома, се зголемува.
